我如何护理重症胸外伤？

　　解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅

　　迅速脱去或剪开衣服，立即清除口腔及咽喉部血块、呕吐物、泥土及分泌物，必要时用拉舌钳牵出后坠的舌根或托起下领，使呼吸道通畅。对于严重肺挫伤或支气管断裂的患者，禁忌健侧卧位，以防伤侧积血流入健侧支气管引起窒息。血压平稳无禁忌的患者可取半卧位，休克或昏迷患者应取平卧头侧位，以防血块、呕吐物、分泌物堵塞呼吸道引起窒息。若呕吐物阻塞呼吸道，应立即从鼻腔或口腔插入导管予以吸出，必要时配合医生进行气管插管或气管切开，给予有效的氧气吸入，氧流量2～4 L/min为宜。若患者咳嗽无力，呼吸道分泌物增多血痰阻塞，可用负压吸痰器吸痰或配合医生在纤支镜下吸痰;呼吸机辅助呼吸者，可采用密闭式吸痰器吸痰。吸痰时，动作要轻柔，导管应左右旋转，变换位置，一次吸痰时间不超过15s，防止损伤气管黏膜。

　　机械通气的护理

　　对于入科后诊断有连枷胸并浮动胸壁、吸入纯氧后呼吸困难等缺氧症状无改善，或改善不明显者，呼吸频率≥35次/min，PaO2<7.98kPa(60mmHg)，PaC02≥6.65kPa(50mmHg)的患者应尽早给予呼吸机辅助呼吸，以帮助其度过危险期，赢得救治时间。老年胸外伤并有多根肋骨骨折患者，或原有冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病的患者可适当放宽呼吸机使用的指征。

　　在使用呼吸机前应首先掌握该类型呼吸机的性能和使用方法，根据病情、年龄等选择适当的呼吸模式。一般选择SIMV模式，必要时加用PEEP，压力一般选择在0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)，以增加肺泡功能残气量及氧弥散量，防止肺泡萎缩，随时调整潮气量、呼吸频率、呼吸比以及气道压力等参数。注意观察气管插管的位置，避免其发生脱落、移位、扭曲或阻塞，以保证有效通气。持续呼吸辅助48h以上者为防止气管插管外气囊压迫气管壁导致黏膜坏死继以形成气管壁局部坏死或软化，要定时气囊放气。为防止继发呼吸道感染要保持呼吸机管道的清洁，所有呼吸机外管道及附件应更换1次/d，并消毒。

　　临床试验发现长时间应用呼吸机者，可导致肺泡膜表面张力减退，造成气压伤、气管损伤、肺炎、霉菌感染等并发症，因此一旦有脱离呼吸机指征的患者，尽可能早的进行呼吸肌锻炼，井施行脱机，可以避免由于长期呼吸机辅助带来的肺部感染、胃肠道出血、呼吸机依赖、呼吸机肺炎等并发症的发生。本组使用呼吸机时间为2～10d，平均4.1d。在使用呼吸机的过程中应随时复查血气分析，以便调整呼吸机参数和纠正水电解质紊乱、酸碱平衡等。

　　迅速建立多条静脉输液通道

　　重症胸外伤或合并伤者，往往伤情复杂，尽早、迅速建立多条静脉通道，开通外周静脉的同时备血及留相关血标本，1～2条做止血等抢救药物滴注，同时，常规建立中心静脉压(CVP)通道，尤其意识不清、心肺功能差的老年患者，可在CVP监测下，安全进行抗休克、扩容治疗。同时，注意掌握正确的CVP测量方法，在打呼吸机辅助通气的患者，注意在脱机状态测量；无法脱机者必须将所测量的值减去呼气末正压值。

　　严密观察患者生命体征

　　在急救过程中一般应遵循诊断、抢救、再诊断、再治疗的原则。除对常规的六联观察(呼吸、心律、血压、意识、瞳孔、体温)监护以外，同时应注意加强对血氧分压和SP02，以及CVP和尿量的监测。重症胸外伤血气胸行胸腔闭式引流者，应保持引流管通畅，并密切观察引流液的性状，引流管引流出血性液体>110ml，就应重视胸腔出血量多的表现;若置下胸管后1次引出900ml以上的血量或血性引流液超过200m1/h连续3h，及时汇报医师，并积极做好手术准备，送手术室行剖胸探查术，使患者转危为安。

　　基础护理

　　患者精神较差，体质弱，机体免疫力降低，对可以进食的患者鼓励高热量、高蛋白饮食。保持床铺整洁，帮助翻身、扣背，预防褥疮发生。口腔护理3次/d保持皮肤清洁、无异味。

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（责任编辑：许赫赫）

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