胸痛原因那么多，我该如何鉴别和诊断？

　　胸痛是急诊就诊最常见的原因，患者的临床表现差异大，导致胸痛的病种繁多，严重者危及生命。在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，西安交通大学第一附属医院郑小璞教授代表西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授对胸痛鉴别诊断进行了讲解。

　　胸痛的原因

　　1. 心血管系统疾病

　　?冠心病（STEMI、NSTEMI）

　　?心绞痛

　　?急性非特异性心包炎

　　?主动脉夹层

　　2. 肺脏疾病

　　?自发性气胸

　　?肺栓塞

　　?肺炎

　　?肺癌

　　3. 胸膜胸壁疾病

　　?胸膜炎

　　?肋软骨炎

　　?胸壁神经病变

　　4. 消化系统疾病

　　?胃食管反流性疾病

　　?消化道溃疡

　　?食道肌肉痉挛

　　5. 肌肉骨骼原因

　　?扭伤和损伤

　　6. 精神原因

　　?抑郁

　　?焦虑

　　?惊恐发作

　　急诊问诊程序

　　问诊时，除了患者的年龄以外，还应包括以下几点：①疼痛的部位和放射；②疼痛的性质；③疼痛诱发及加重的因素；④疼痛的时限；⑤疼痛的频度；⑥疼痛缓解的因素；⑦疼痛的伴随症状。

　　1. 发病年龄

　　?青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎

　　?青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等

　　?中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等

　　2. 疼痛部位

　　?心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等

　　?胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵膈疾病等

　　?一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿、带状疱疹等

　　?后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等

　　?放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤等

　　3. 疼痛性质

　　?阵发性、发作性疼痛

　　?持续性痛

　　?刀割样、针刺样剧痛

　　?胀痛、闷痛、酸痛

　　?压榨样疼痛

　　4. 发病缓急

　　?骤然起病：多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等

　　?突然起病：多见于急性心肌梗死、肺栓塞、食管破裂

　　?慢性起病：多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌

　　5. 疼痛时限

　　?瞬间或15秒之内：多见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

　　?2~10 min：多见于心绞痛

　　?10~30 min：多见于不稳定心绞痛

　　?30 min~数小时：见于急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等

　　6. 发病诱因及缓解因素

　　?劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死

　　?与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病

　　?吞咽诱发：多见于食管及纵膈疾病

　　?运动后减轻：多见于心脏神经症

　　?休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛

　　?转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致

　　7. 伴随症状

　　?胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或肺栓塞

　　?胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌

　　?胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎

　　?胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿

　　?胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病

　　?胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：见于功能性胸痛

　　急诊检查要点

　　1. 体格检查

　　?生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温

　　?皮肤：湿冷？

　　?颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？

　　?胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？

　　?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音

　　?心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音

　　?腹部：压痛（剑突下、胆囊区）？

　　?下肢：单侧肿胀？

　　2. 辅助检查

　　?血常规

　　?D-二聚体

　　?心肌坏死标志物

　　?便潜血

　　?血气分析

　　?心电图、X线

　　?心脏超声、腹部B超

　　?主动脉螺旋CT、核磁共振成像（MRI）

　　?冠状动脉CT造影（CCTA）、冠状动脉造影（CAG）

　　胸痛的分类和鉴别

　　按起病病程分类，胸痛可分为急性胸痛（突发）和慢性胸痛（反复发作）。急性胸痛按严重程度又可分为致命性胸痛和非致命性胸痛，致命性胸痛包括：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。

　　按病因分类，胸痛可分为心血管源性胸痛和非心血管源性胸痛。

　　1. 急性心肌梗死

　　?症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解

　　?病史：多有反复胸闷、胸痛病史

　　?体征：皮肤湿冷、心音低顿，可有奔马律和心脏杂音

　　?辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变

　　?处理：再灌注治疗（溶栓、PCI、CABG）、基础治疗

　　2. 主动脉夹层

　　?高血压：70%远端主动脉和36%近端主动脉

　　?胸背部或转移性疼痛，与夹层延伸的途径一致（17%）

　　?脉搏异常：50%近端主动脉和15%远端主动脉

　　?心脏杂音：32%主动脉反流

　　?低血压、脉搏消失：夹层累及头臂动脉，假性低血压

　　?心肌缺血或心肌梗死10%

　　3. 肺栓塞

　　?症状：突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥

　　?病史：肢体制动病史、高凝倾向

　　?体征：血压低、颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音

　　?辅助检查：血气分析PaO?降低，D-二聚体、pCTA、选择性肺动脉造影可以确诊

　　?处理：抗凝、扩容、溶栓（rtPA）、介入治疗

　　4. 气胸（张力性气胸）

　　?症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，岁深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧

　　?病史：常有用力或屏气的病史

　　?辅助检查：PaO?降低，胸部X线可确诊

　　?处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流

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