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从两个病例浅谈挤压综合征

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核心提示:挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧,肌肉损伤,毛细血管通透性增加,在外界压力解除后,局部血液循环重建,组织间隙出血、渗出,整个肌肉群肿胀,却没有可扩展的空间。

  案例1:男,37岁,因交通事故致伤,伤后第2日入院治疗,第5日凌晨死亡。尸表检验:见面部、胸背部、四肢多处皮肤擦伤。左大腿肿胀,广泛皮下出血。屈侧及外侧分别可见长15cm和18cm的减压手术切痕,剖验左大腿内侧肌肉呈暗红色,鱼肉状,弹性丧失;深层较浅,浅层明显。双侧肾脏肿大,包膜紧张,切缘外翻,切面上皮质色灰黄,髓质充血,色暗红。镜下可见部分肾小球明显缩小,肾小球囊壁红色物质沉着;肾小管上皮变性坏死,透明管型、肌红蛋白管型、颗粒管型存在。肾髓质充血水肿。肾组织肌红蛋白多克隆抗体标记部分肾小管内呈阳性管型。例1系挤压综合征致肾功能衰竭死亡。

  案例2:男,27岁,因盗窃被工厂保卫科审讯,并用腰带、橡胶警棍殴打逼供。伤后未经治疗,第4日晚死亡。尸表检验:见双眼青紫,面部肿胀,鼻腔内可见干燥血迹,四肢及躯干部大面积皮下出血,占体表总面积25%以上,肛门周围可见深咖啡色血样便溢出。剖验见脑沟变浅,脑回变平,两肺轻度水肿,肺表面可见散在的出血点,心包有少量积液,胃黏膜下可见点片状出血,小肠、结肠普遍青紫,呈充气状态,浆膜下点片状出血,肠腔内广泛出血。镜下可见:肾髓质及皮质均有陈旧性出血,肾小管上皮肿胀,变性,腔隙不规则,显有灶性坏死,管腔内有脱落的上皮细胞、碎片、红细胞及颗粒,远曲小管内可见有管型。肾组织肌红蛋白多克隆抗体标记部分肾小管内呈阳性管型。例2系挤压综合征所致急性肾功能衰竭弥漫性血管内凝血死亡。

  挤压综合征是指人体骨骼肌因各种机械性损伤导致缺血、变性、坏死,进而出现以肌红蛋白血症、高血钾症、一过性肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭为主要特征的临床症候群。

  挤压综合征可引起全身多方面的病理改变,如低血容量性休克、休克肺、筋膜间隔区综合征、弥漫性血管内凝血、肺水肿、脑水肿等。其主要死亡原因多为急性肾功能衰竭。其临床多表现为休克、少尿、无尿、心悸、呼吸困难等,病理改变主要在肾小管。肾小管可有肿胀,上皮细胞变性、脱落、坏死,并有色素管型和肌红蛋白管型。

  关于弥漫性血管内凝血。本文2例尸检发现有广泛出血倾向,尤以肠道为著,系因广泛软组织挫伤,致低血容量性休克,损伤了血管内皮细胞,使微循环中发生血小板凝集和纤维蛋白沉积,形成弥漫性微血栓,消耗大量血小板和凝血因子,引起继发性纤维蛋白溶解和循环障碍。另外,休克时组织缺氧和酸中毒,又加重了血管内皮细胞损伤,形成恶性循环,最终导致出血,出血又可进一步加重休克和各器官特别是肾脏的损害。

  挤压综合征所致急性肾功能衰竭的发生机制是由于软组织挫伤、出血、释放出的血红蛋白和肌红蛋白过多,形成管型,再加上休克,DIC加重肾脏的缺血、缺氧,引起肾脏的损害,发生急性肾功能衰竭。挤压综合征的法医病理学诊断:(1)有大面积严重的皮下出血及肌肉出血(或肌肉挫伤);(2)临床经过一般在48h以上,有少尿、无尿、血BUN高等急性肾功能衰竭表现;(3)尸检双肾肿大,镜下有肾小管坏死及管腔中有管型存在,如应用免疫组化方法能确证肾小管内存在肌红蛋白管型,更增加了尸检诊断可靠性。

  鉴别诊断:在挤压伤后短时间的死亡者,往往是因创伤性失血性休克或高血钾致心跳骤停;而数天后的死亡者,往往是因挤压伤致使肾功能衰竭或多器官功能衰竭。因此在法医尸检工作当中,如高度怀疑死亡原因系挤压综合征,一定要取肾脏进行病理检查并证实,以防误诊。

(责任编辑:辜毅)

常见症状:肚子疼 呕血

并发症状:腹膜炎

相关检查:胸部平片 腹腔灌洗试验

推荐用药:注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠

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下呼吸道感染,急性细菌中耳炎。...[详细]

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